Tiêm nội khớp thế hệ mới: khi acid hyaluronic không còn đi một mình

Dịch khớp làm gì trong một khớp lành mạnh

Trong ổ khớp, hai bề mặt sụn không trực tiếp cọ vào nhau. Giữa chúng là một lớp dịch đặc, trong, có tính nhớt và đàn hồi cùng lúc — đủ nhớt để bôi trơn khi khớp trượt, đủ đàn hồi để hấp thu lực khi khớp chịu tải. Thành phần tạo nên hai tính chất đó là acid hyaluronic (HA), một polysaccharide chuỗi dài.

Trong các bệnh lý khớp mạn tính và thoái hóa, HA nội sinh suy giảm theo hai cách đồng thời: giảm nồng độ và bị depolymer hóa — chuỗi dài bị cắt thành các đoạn ngắn hơn. Hệ quả là dịch khớp mất độ nhớt – đàn hồi. Khớp mất lớp đệm sinh học của nó, và bắt đầu đau.

Đây là cơ sở của một nhóm sản phẩm y tế đã được dùng hơn ba thập kỷ: tiêm nội khớp bổ sung dịch nhờn. Về mặt phân loại, các sản phẩm này không phải thuốc, mà là thiết bị y tế — cụ thể là chất thay thế dịch khớp, được đưa trực tiếp vào ổ khớp.

Hai cơ chế: bù đắp cơ học và kích thích sinh học

Tài liệu kỹ thuật của các nhà sản xuất châu Âu thường mô tả hai cơ chế song song.

Viscosupplementation là cơ chế cơ học, và cũng là cơ chế được hiểu rõ nhất. Gel HA đưa vào ổ khớp khôi phục lại lớp màng nhớt giữa hai bề mặt sụn, làm hai việc: bôi trơn để giảm ma sát khi vận động, và kháng lực cơ học để hấp thu, phân tán lực tải dồn lên khớp. Đây chính là mục đích sử dụng được ghi trong hồ sơ đăng ký của nhóm sản phẩm này.

Viscoinduction là cơ chế sinh học: HA ngoại sinh kích thích các tế bào hoạt dịch tổng hợp thêm HA nội sinh, nhờ đó hiệu quả còn duy trì sau khi lượng HA tiêm vào đã được chuyển hóa hết. Cơ chế này giải thích một quan sát lâm sàng khó lý giải bằng lực học đơn thuần: hiệu quả giảm đau kéo dài nhiều tháng, trong khi thời gian lưu của HA trong ổ khớp chỉ tính bằng ngày đến vài tuần.

Mức bằng chứng ở đây cần được nói chính xác. Đây là cơ chế có bằng chứng tiền lâm sàng nhất quán và dữ liệu lâm sàng ban đầu ủng hộ — không phải chỉ dữ liệu in vitro, nhưng cũng chưa đủ để khẳng định dứt khoát rằng HA tiêm vào “kích thích tổng hợp HA nội sinh” như một công dụng đã được chứng minh. Cụ thể, bằng chứng nằm ở ba tầng:

• Trên tế bào người (in vitro). Nghiên cứu nền tảng của Smith và Ghosh (1987) trên nguyên bào sợi hoạt dịch người cho thấy HA ngoại sinh làm thay đổi tốc độ tổng hợp HA của tế bào, và tế bào lấy từ khớp thoái hóa đáp ứng mạnh nhất. Quan trọng: tác dụng phụ thuộc trọng lượng phân tử — xem mục 07.
• Trên động vật (in vivo). Trong mô hình thoái hóa khớp ở cừu, tiêm HA 500–730 kDa làm tăng khoảng 70% lượng HA nội sinh trong dịch khớp, có ý nghĩa thống kê. Với HA phân tử lớn hơn nhiều (2300 kDa), mức tăng thấp và không có ý nghĩa — được giải thích là do phân tử quá lớn khó tiếp cận tế bào hoạt dịch.
• Trên người. Nghiên cứu của Bagga và cộng sự (2006) hút dịch khớp của bệnh nhân thoái hóa khớp gối trước tiêm và ở tháng thứ 3, thứ 6. Ở tháng thứ 3, nồng độ HA trong dịch khớp tăng 13% và độ nhớt – đàn hồi tăng 16%, đều có ý nghĩa thống kê. Ở tháng thứ 6, mức tăng 10% không đạt ý nghĩa. Đây là nghiên cứu nhãn mở, không có nhóm đối chứng, số bệnh nhân theo dõi được giảm dần, và xét nghiệm không phân biệt được HA tiêm vào với HA nội sinh.

Nói cách khác: giả thuyết có cơ sở ở cả ba tầng bằng chứng và được y văn hiện nay xem là một trong những tác dụng sinh học đáng chú ý nhất của viscosupplementation — nhưng vẫn chưa được chứng minh bằng thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Giới hạn thật sự của HA đơn thuần: hyaluronidase

Nếu chỉ cần bơm HA vào khớp là xong, câu chuyện đã dừng ở đó từ lâu. Vấn đề là ổ khớp không phải môi trường trung tính. Ở đó có hyaluronidase — enzyme cắt chuỗi HA — và hoạt tính của enzyme này tăng lên trong điều kiện viêm. HA tiêm vào bị thủy phân tương đối nhanh; độ nhớt vừa được phục hồi lại giảm trở lại.

Đây là lý do kỹ thuật đứng sau xu hướng của các công thức châu Âu những năm gần đây: không dùng HA đơn thuần nữa, mà kết hợp HA với một hoạt chất đồng hành để bảo vệ hoặc mở rộng tác dụng của nó.

Tiêm nội khớp được thực hiện như thế nào

Toàn bộ nhóm sản phẩm này chỉ được sử dụng bởi bác sĩ, với kỹ thuật vô khuẩn. Quy trình chung theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất gồm bốn bước.

Số mũi và khoảng cách giữa các mũi khác nhau giữa các sản phẩm, phụ thuộc vào nồng độ HA, thể tích bơm tiêm và công thức. Đây là một trong những điểm khác biệt thực tế nhất giữa các dòng sản phẩm — và cũng là điều bác sĩ quan tâm trước tiên.

Ba dòng tiêm nội khớp trong danh mục LKD Health

LKD Health hiện hợp tác với ba nhà sản xuất thiết bị y tế tại Ý cho nhóm sản phẩm này. Cả ba đều là thiết bị y tế loại D, nhưng định vị khác nhau rõ rệt.

• Hydro Balance — HA chuỗi trung bình kết hợp chuỗi ngắn, cùng trehalose làm tá dược công nghệ. Công thức có bằng sáng chế số 102018000010415. Quy cách 50 mg/2 ml và 100 mg/4 ml. Đây là dòng đại diện cho hướng “bảo vệ HA khỏi enzyme”.
• Praokin — HA 48 mg kết hợp MSM 150 mg trong bơm tiêm nạp sẵn 3 ml. Đây là dòng đại diện cho hướng “thêm hoạt chất có hoạt tính sinh học”.
• Syndial — natri hyaluronat lên men sinh học từ Streptococcus equi, không qua xử lý hóa học, có tới 5 nồng độ khác nhau để bác sĩ chọn theo mức độ tổn thương và kích thước khớp. Đây là dòng HA đơn thuần, linh hoạt về nồng độ.

Ba định vị này không cạnh tranh trực tiếp với nhau. Với một nhà phân phối hoặc một khoa cơ – xương – khớp, chúng phủ ba phân khúc giá và ba tình huống chỉ định khác nhau.

Lưu ý

Bài viết cung cấp thông tin chuyên môn về một nhóm thiết bị y tế, dành cho đối tác phân phối và nhân viên y tế. Nội dung không nhằm chẩn đoán, điều trị hay thay thế chỉ định của bác sĩ. Việc sử dụng sản phẩm tiêm nội khớp phải do bác sĩ chỉ định và thực hiện.